湖州市医保试行按病种付费 目前有这107个
2018-01-11 11:26:54 来源: 浙江在线
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  为了深入推进基本医疗保险付费方式改革,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,降低参保人员医疗负担,提高医保基金使用效率,湖州就基本医疗保险部分病种试行按病种付费!包括哪些病种呢?

  什么是按病种付费,个人待遇受影响吗?

  按病种付费是指参加湖州市基本医疗保险人员在试点医疗机构发生符合范围的医疗费用,由社保经办机构与定点医疗机构之间以单个病种为核算单位进行医疗费结算的付费办法。按病种付费不涉及个人医保待遇的变化,参保人员根据实际发生的医疗费多少,按医疗保险待遇政策应由个人负担的费用,由个人与医疗机构结算。

  哪些病种实行按病种付费?

  按照临床路径和诊疗规范明确,并发症和合并症相对较少,诊疗技术成熟、疗效确切,医疗质量可控、医疗安全的原则,首批试点病种暂定为老年性白内障等107个病种。

  适用对象

  按病种付费适用于湖州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生相关病种的住院医疗费用。

  试点范围

  市本级首批试点医疗机构为市中心医院和市第一人民医院。按病种付费改革在试点医疗机构运行后,适时向全市其他定点医疗机构推广。

  付费标准

  付费标准包括基本医疗保险基金支付部分和个人负担部分。

  建立病种费用标准的动态调整机制,根据按病种付费的运行情况,经专家论证,可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素,适时调整病种费用标准、扩大病种范围。

  结算办法

  1、参保人员在医疗机构进行试点病种住院治疗,应由个人负担的费用,按实际发生的医疗费和现行医保政策规定计算,由参保人员在出院时与医疗机构结算。

  2、医保经办机构对实行按病种付费的医疗费用按下列公式与定点医疗机构进行结算:医保基金支付金额=(该病种定额付费标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用)-参保人员个人支付费用。

  实际发生的单例医疗费用高于该病种付费标准60%(含)以上的,纳入按病种付费管理,并按上述公式结算。单例医疗费用在该病种付费标准60%以下的,按其他规定的付费方式结算。

  3、因参保人员在同一次住院治疗过程中,需要实施试点病种中两个及以上病种主手术操作,或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例,医院可申请退出按病种结算,仍按医保原付费方式结算,一个年度内各病种退出率原则上控制在15%以内。对确因客观情况超出退出率控制指标的病例,经医疗机构提出申请、专家评估确认后,可按其他付费方式结算。

  4、按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费(包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费),医疗机构应与参保人员一次性结算。不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按试点病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。

  医疗机构将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费的,医保经办机构与医疗机构结算时,该次门诊费用不予支付。医疗机构采用让患者外购药品、医用材料等方式转移费用的,结算时扣除相关费用额度。

  5、因医疗机构降低医疗服务标准,或将不符合出院指证的患者出院(患者主动要求出院的除外),引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的,再次住院治疗费用不予支付。(李世超 孟琳)

 

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【纠错】 责任编辑: 范雨婷
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