主持人

您好杨厅长，首先欢迎您走进我们的演播室，来参加我们新华频媒和新华网浙江频道共同打造的科学发展看浙江省党代会系列人物访谈，今天邀请您来就是跟我们一起聊一聊老百姓非常关注的公立医院医疗改革的问题，我们非常想了解我们浙江的公立医院医疗改革是从什么时候开始的。

杨敬

浙江的这一轮公立医院改革，也可以说是从09年，就是国家提出深化医改以后我们就部署开展了。当时也是根据医改的要求就是主要是进行试点，真正启动试点应该说是从去年
也就是2011年开始。那么我们通过在省政府的领导下，通过广泛的调研和多个部门共同的研究，确定了一个以县级公立医院改革。为着力点的一个改革的方案，所以真正启动可以说是从去年开始启动的。

主持人

那么我们最初是把这个改革的试验点选在哪里？

杨敬

就是我们省里面从09年开始深化医改的时候，当时省政府确定的是嘉兴市，作为公立医院改革的试点市。那么嘉兴市在这近三年里面，围绕着公立医院改革也进行了深入的调研。也推行了一些改革的举措，也取得一定的改革的成果，但是嘉兴市以县级公立医院为改革的这个工作，也是在今年才开始正式启动综合改革。

杨敬

因为这个09年中央提出，要深化医改那么公立医院提出是作为试点，是三年五项重点工作里。公立医院是作为试点工作，当时省里面经过广泛的调研。到了去年基本形成了一个公立医院改革的思路，这个思路就是以县级公立医院改革为着力点，主要的原因是，一个县级公立医院的数量是在公立医院当中是最多的。第二个县级公立医院服务的人口是最多的，70%的病人是在县级公立医院得到服务。第三个是基层医疗卫生服务网络，我们叫三级网络的龙头，在县级医院启动改革，应该说非常有代表性。

杨敬

我们去年确定了全省29个县市区，作为县级公立医院改革试点县，其中五个确定为在2011年要先行先试，也就是说要在2011年年底之前，这五个县必须启动综合改革的试点。最后超额完成任务6个县。首先是遂昌然后是龙游，再是绍兴、乐清、桐乡还有嵊泗这六个县去年就启动了综合改革试点。

主持人

我们知道截止到五月底嘉兴辖区内所有的县级医院，都已经启动了公立医院试点的改革。那么这对于我们全省的公立医院改革来说，有着什么样的特殊意义呢？

杨敬

嘉兴这一次是作为省里面，公立医院试点市。他们在前一批已经启动的这些试点县的基础上，以市为单位拟定了一个改革的方案，同时他们在所有的四个县，除了桐乡以外，桐乡市去年启动的试点，四个县市他们同时推动改革。从这个意义上来讲，他们全省第一个全市所有的县级公立医院都开展了做改革试点，在全省带了头。

主持人

这也意味着我们的改革在进一步深化了？

杨敬

对，在进一步深化了

主持人

那么您能给我们介绍一下，在我们浙江范围内来说我们的公立医院改革，有怎么样的特点吗？包括我们改革的思路，我们当初的涉及初衷是什么样的？

杨敬

公立医院改革应该说是整个深化医改的一个难点和焦点，同时也可以说决定了深化医改最后是否能够成功。因为老百姓反映的看病难看病贵的问题，主要是指在公立医院当中，得到服务的时候存在的一些老百姓不满意的地方。那么要深化医改要让老百姓满意，让老百姓享受到改革的成果，就必须要在公立医院当中，解决老百姓看病就医的问题。

杨敬

那么我们过去公立医院，运行机制当由于是存在以药补医这么一个机制的问题。由于以药补医这个机制的影响，那么公立医院在提供服务的时候，往往就淡化了公益性的一些服务。而主要是追逐一些经济利益，这样导致了我们一些医疗服务行为一些方式，可能就会影响到老百姓看病就医的一些感受，加重了老百姓的一些负担。

杨敬

比如说因为是要以药补医，那么医院要尽量多买药买贵药，那么导致出现了大处方多检查这么些现象。老百姓看病就感觉比较贵，我们围绕着这个老百姓反映最强烈的问题，通过调查研究决定我们的改革，必须要从切断以药补医这个机制来入手。

杨敬

体现在医院里就是医院里不再买药，所有的药都是以进价销售给老百姓。医院里不从买药当中赚钱一分钱，要切断以药补医的机制进行改革的话，我们觉得必须要从几个方面入手。这样的话既可以使得医院能够持续的发展，使得医务人员的积极性能够调动，同时也使得老百姓能够享受到改革的成果，我们当时确定就是说，采用五环联动的方式，或者说是五项改革并举，这样的话我们把他称之为综合改革，来进行改革。

主持人

浙江的公立医院改革的目的最终是要达到一个怎么样的效果？

杨敬

我们现阶段改革的目的，首先就是要彻底切断以药补医这个机制，在医院当中运行，同时使得这个医务人员的劳务价值合理的体现，同时在这个基础上，让老百姓看病就医感觉到方便，
负担也没加重。同时医院也能够正常的发展，我们近期主要是想围绕这些来进行。

主持人

那么我们也知道包括您刚才也提到了公立医院的改革是，医疗改革当中的难点，所以我们也放在了后面来进行，之前其他的省市，像北京、陕西也都进行了公立医院的试点改革。他们各自的模式和方法都各有不同，那么浙江肯定也有自己相对来说的难点。难点何在，针对这样的难点，我们采取了一个怎么样的模式，来规避这个难点来解决它？

杨敬

公立医院改革，刚才说了就是我们要切断以药补医的机制，这个实际上也是国家的要求。让公立医院恢复公益性质，不能来卖药赚取药品的差率维持医院的发展。有的地方呢，我去调研的时候，他们就提出来，如果你叫我药品零差率可以，减少的药品的收入，政府财政全部给我补上，在一些地方改革确实是这样，就是政府财政加大了投入，使得医院不再从买药当中获取好处。

杨敬

但是我们浙江省，我们通过调研的时候发现，尽管浙江这个经济比较发达，但是医院里由于他的这个服务量比较大，我们医院里如果说实行零差率以后，减少的药品差价这块收入。是相当大的一个数字，要地方政府财政全额承担势必存在问题，同时财政如果承担起来的话，
对于这个我们刚才说到的医务人员的劳务价值体现，就是医疗服务收费调整，这些没有好处。
所以我们当时决定，不是说单独依靠财政的投入增加，解决这个以药补医的问题，而是采用多管齐下的方式来解决这个问题。

主持人

您刚才提到了以这个零差率，作为我们这个解决以药养医问题的一个突破口。然后我们知道
我们主要实施的内容有包括了"一降"、"一升"，还有一个"一补"。接下来我就想请您来具体跟我们谈一谈这个何为"一降"。

杨敬

所谓的"一降"就是一个降低药品销售的价格，这里降低药品销售的价格，主要是指这个药品零差率。因为当时我们在调研室也有人提出，药品差率是不是一次性降到底，降到零差率
有的人也提出是不是分步降后来最后大家形成共识，就是既然要切断这个以药补医机制我们就一降到底，就是降到零，零差率，这是降的一个内涵。第二个降的内涵，就是降低药品收入在整个医院收入当中的比重，我们简称叫药占比，因为我们通过调研，现在很多县级公立医院的"药占比"比较高，它的药品收入占这个整个医院收入的50%以上。

杨敬

这样的话一个就是导致了药品的大处方，就是开药量比较大。另外一个，也就是相对来说就是医院的收入结构不合理，医院的医生、医务人员的劳务价值没有得到体现。所以我们要求第二个降，就是把药占比降下来那么使得这个药品的收入降低以后，增加医务人员劳务服务的收入比重，这个"一降"主要是指这两个降当然还有其他的一些内涵。

杨敬

你比如说，降低或者减少医院使用药品的数量，或者说相对使用量，比如我们现在给各个县级公立医院，也规定了一个使用的药品的总量要求，你不能使用药品数量太多，而且要求使用尽可能地考虑使用基本药物，廉价药物。

主持人

那么"一降"，降价肯定老百姓听了，都会非常地欢迎，那么刚才您也提到了，还有一个"一升"就是提高我们医务人员的劳务价值的费用，那么这个"一升"，老百姓听到就会有点紧张了，说怎么还涨价了，那我们在改革的过程中，怎么样来解决老百姓的这个担心。

杨敬

我们这次县级公立医院的改革，一个总的一个出发点就是说，通过改革不增加老百姓看病就医的负担。这是一个总的一个原则，我刚才说过了，就是医务人员的劳务价值，现在在公立医院服务当中，没有很好得得到体现。你比如说我们的这个护士，护理费，这个一天的护理费有的时候十块钱都不到。床位费，现在我们的这个公立医院很多的住院条件，可以和这个三星级的宾馆饭店媲美，但它的床位费，一天也就是一、二十块钱，这个非常低。

杨敬

所以我们考虑到降已经减少了这个，医疗保障的支出了，你比如说，我们现在可以把通过药品招标采购，降低了药品的采购价，这个采购价降低是非常明显的，这个我们去年第一轮
药品招标采购，特别是基本药物招标采购，降低了百分之三十多，那么这次的基本药物招标采购又降低了十多个点。全品种类药物通过这次招标采购，我们也要降下来十个点以上。

杨敬

这是一个，另外一个就是药品零差率销售以后，一般来说，药品至少要降十八个点到二十个点，那么这么多的药品的降价，减少了老百姓医疗保障的支付的数量。因此医疗保障里面，有一部分钱可以节省下来。那么我们就认为，这部分节省的钱可以用来支付医务人员的劳务价值，所以这次"一升"主要是指，对于这个体现医务人员劳务价值的一些服务项目，这次我们主要定的是五个服务项目，适当地提高它的收费标准。

杨敬

但这个适当地提高"升"呢，我们也有个规定就是这个提高的一个总的额度，不能超过药品降价的百分之九十，就是补偿的额度不能超过它的百分之九十，你比如说一个医院这个通过药品零差率销售，它减少的药品的收入五千万的话，那么通过这个五个项目的服务价格的调整增加的这个收入，不能超过百分之九十，就是不能超过四千五百万。我们基本上这样进行了试点运行了以后发现，老百姓的负担基本上没有增加基本上没增加。

主持人

那么这个"一升"很大程度上，也在一定程度上刺激了医务人员的工作积极性。然后也在某种程度上可以缓解这个，比较紧张的医患关系，那么就像您刚才说的这个"一升"，没有增加老百姓的额外的负担，但是可能老百姓会有疑问啊，说你这边给我降了，然后这边又给我升了，可能你这个医改公立医院的改革效果在哪里，我没有得到实惠啊？

杨敬

这个我们公立医院改我刚才也说了，近期目的不是说让老百姓直接感受到看病就医省钱了，
不是这个目的我们现在要解决的，就是我们公立医院的运行管理体制机制上的问题，你比如说这个国家提出来的公立医院要发展，它就必须要有补偿那么这个补偿的渠道，过去是三个渠道一个是卖药，一个是医疗服务，一个是政府的补助，那么医疗服务在医疗服务的价格没有调整之前，医疗服务都是亏损的。那么政府补偿呢过去直接的补偿也相对比较少，因此医院里主要是靠卖药来进行弥补他的亏损，以及医院的发展。

杨敬

那现在呢改革要求，就是说三个渠道变成两个渠道不能卖药了，主要通过医疗服务，和这个政府补偿这两个渠道来维持医院的发展。这里呢，我们就是要通过这个综合改革，来使得医疗服务的价值、价格能够得到体现。医务人员的积极性能够得到调动，这样的话，他能够更好地为病人提供服务，这样的话呢。病人就能够感觉到看病不再烦、不再难，那么大处方、大检查没有了，看病贵的问题也可以适当、逐步地得到解决。

主持人

这可能也就是我们刚才提到的还有一项叫做一调一补，在这个当中所起到的一些作用是吗？

杨敬

所谓的"调"呢就是指这个政府，对于医疗服务的供方和需方都要进行这个合理的投入，你比如说供方卫生系统、医院，那么政府作为这个举办公立医院的一方，他对公立医院的一些发展有投入的这么一个责任，所以国家的医改文件在六个方面提出六个方面政府要加大投入，你比如说，公立医院的一系列基本建设，大型设备的购置，公立医院的学科发展，公立医院完成公共卫生任务的补助，还有一些政治性的亏损，一些人员的补助，这六个方面
政府要投入。

杨敬

但是政府更多的对卫生的投入，他是体现在对需方的投入上。就是说，他通过对老百姓医疗保险机制的投入让老百姓看病有保障、看得起病。那这样的话，这个医院通过服务来获得政府投入到医疗保障里的这笔钱。所以这个一补主要是指这个面，就是政府加大对这两方面的补助投入。

主持人

我们知道卫生部长陈竺来杭州调研的时候，也曾经对我们的浙江公立医院改革的举措表示了充分的肯定。那么您认为我们浙江的这一系列的改革的举措在全国的公立医院改革的范围之内有些什么样的意义和作用吗？

杨敬

应该这样说，我们的改革也是全国改革的一部分。那么也是在摸索当中、在探索当中
再来实施的。也是根据国家的医改的要求结合浙江的实际进行的。我们自己觉的，我们这个改革的一个最大的特点就是它是一个综合改革，通过县级公立医院改革，综合改革解决几个方面的问题：一个方面问题，就是我们以药品零差率销售取消这个药品加成为切入点。这样的话，就是彻底解决了以药补医的这个弊端；第二个，就是体现在合理的或者说适当地调整了体现医务人员劳务价值的一些服务项目的收费标准。这样的话，让医务人员的服务价值
能够得以体现。

杨敬

那么对于调动医务人员的积极性，改变医院里的收入的结构是可以起到很好的作用；第三个方面，我们这个改革，刚才我也说了是五环连动，那么其中一环是指我们强调了支付制度的改革。所谓支付制度的改革，就是医疗保障、医疗保险经办机构以预付制的形式对于医疗机构来支付它的医疗保险经费。因为现在这个通过前三年医改的全民医疗保险基本上已经建立了医院的收入的一大半。今后可能会主要的都会来自于医疗保险的支付，而不是群众自己支付。那因此这个医疗保险的支付方式，对于控制医疗费用、转变一些医疗服务的行为方式、建立一些医疗就诊的新秩序都会起到至关重要的作用。

杨敬

那么因此我们这次也特别强调，就是我们要支付方式要同步进行改革：由后付制变为预付制。第四个特点，就是我们强调了财政不直接补偿医院。因为药品零差率销售而减少的收入，而是用主要对这个医疗保险机制进行保障。另外我们还强调了，医疗机构要加强内部管理要严格的进行成本核算、要实施经济化管理。因为我们的药品差率减少部分百分之九十是通过服务价格来进行调整，还有百分之十，我们要求医院自己内部要消化。这样通过综合改革以后
调动了医院医务人员积极性，也调动了各有关部门来参与改革、支持改革的这么一个积极性。
所以我觉得，这个是我们浙江省县级公立医院改革试点的一些特点。

主持人

那么关于在未来的工作规划当中，我们如何进一步的深化我们的改革，进行进一步的推广
你有什么样的设想吗？

杨敬

根据省政府的要求呢，就是我们在六月底之前确定的29个试点县，要全部启动这个综合改革的试点。目前已启动了17个了，那么剩下的还有12个县市基本的准备工作都已经就绪了。
现在都已经有这个时间表，那么在6月底，这29个（试点县）全部启动之后，我们省政府
将会组织一次对试点的评估总结各个试点地方的经验。

杨敬

那么然后呢，会在全省其它的县市进行推广。总体的考虑呢是在年底之前，所有的这个县市里这个公立医院都要启动这个综合改革。另外下一步的改革的重点，我们是这样考虑的，因为这个启动药品零差率销售，这是改革的刚刚开始，而不是改革的终止。接下去，我们将会对这个支付制度怎么样进一步的发挥作用（来改革）。那么医疗服务的价格怎么更加合理的进行调整，以及这个医院如何加强这个成本控制实施精细化管理以及推广便民、惠民的措施，对这些方面我们将会作为重点来抓、来推进。

主持人

好，杨厅。那感谢您今天跟我们分享了我们浙江省公立医院改革的一些举措。谢谢您走进我们的演播室，谢谢。