医疗服务的公益性和福利性并不意味着对市场化和多元投入的排斥和否定，同时，市场化也不并是让政府丢包袱，不承担相应责任

    改革开放以来，我国先后制定了《医疗机构管理条例》、《执业医生法》、《护士条例》、《药品管理法》、《中医药条例》等法律法规，逐步加大卫生投入，医药卫生事业发展取得了长足进步，衡量居民健康水平的三项主要指标：人均期望寿命达到下中等发达国家水平，儿童死亡率和孕妇死亡率均大幅下降，但"看病难、看病贵"、城乡医疗保障水平差距大、医疗事故纠纷多等问题仍然存在。自今年4月初国家颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》以来，《实施意见》和《实施方案》一时成为社会各界关注的焦点。医疗改革是一个世界性难题，鉴于药品市场化程度较高，笔者就医疗卫生体制改革中的几个基本问题提出自己肤浅的认识。

    一、关于医疗服务的性质及其市场化边界

    近年来，人们关于是否应将医疗服务市场化尚未达成共识：有专家认为，医疗作为公益性的福利事业，医疗消费不仅不同于一般商品消费，而且还涉及到人的生存权问题，如果把医疗服务推向市场，按照产业化方式运作，必然会产生一系列社会问题；但也有学者认为，医疗服务市场化是必然趋势，一个行业只有引入市场化和竞争，才能提高服务效率和水平。笔者认为，不能一概而论医疗服务能否市场化，关键是要对医疗服务的内容进行细分并定性，从而界定医疗服务的市场化边界。众所周知，医药卫生服务可分为公共卫生、医疗、医疗保障和药品供应服务四大内容，公共卫生包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等内容，其中可以市场化主要是健康教育、妇幼保健、精神卫生和计划生育中的部分内容，鉴于疾病预防控制、应急救治、采供血、卫生监督服务的应急性、重要性和低回报，并属于公共物品，基本上不能或难以市场化，需由政府负责；除基本医疗服务、医保基金筹措和管理、医疗救助、紧急药品储备外，医疗、医疗保障和药品供应保障服务中的大部分内容如医疗保险、药品流通、医学研究和药品研发等属于准公共物品，也可以部分市场化的；至于特需医疗服务和医疗美容等属于私人物品，完全可以市场化。因此，医疗服务的公益性和福利性并不意味着对市场化和多元投入的排斥和否定，同时，市场化也不并是让政府丢包袱，不承担相应责任，政府的职责应在公共卫生服务、建立多层次医疗保健体系和提高居民医疗保障水平，重点加强对居民基本医疗服务即常见病治疗的保障力度，同时要优先采取罗尔斯最大最小原则，对最弱势群体实行医疗救助政策，最后，还要制定标准、健全制度，严格对能够由市场提供医疗服务的监管。

    二、关于卫生投入和医疗保障水平

    2007年，我国国家财政（中央财政与地方财政之和）对医疗卫生的投入约为1990亿元，约占国家财政总支出的4%（根据2008年《中国统计年鉴》数据计算），不仅远低于发达国家高达10%-15%的水平，也低于发展中国家5%以上的比例。从医院资金来源看，医疗机构业务支出结构中财政补助仅占5%-10%，财政经常性补助占医疗机构实际工资及补贴的比例不到20%，医院基本建设和大型设备购置80%以上资金由医院自筹（浙江省发改委，2004）。不仅如此，我国卫生资源在城乡之间的分配极不合理，1991-2000年，农村卫生预算支出只占政府卫生预算总支出的15.9%，同期农村卫生新增投入仅占卫生新增总投入的12.4%（韩俊，2004），2004年我国卫生分配公平性名列世界第188位，位居倒数第4。低投入必然导致低水平、低保障、低消费和城乡保障水平差距大：2007年我国城镇和农村人均医疗保健支出分别只有2004年美国医疗消费水平的1/40和1/227，2008年，我国个人现金支付占卫生总费用的45%，占家庭总支出的11.8%，但2007和2008年医保基金节余率却分别达到34.8%和32.8%，其中，2007年新农合基金节余率为19%（唐钧，2009），而英国、荷兰、德国财政预算和各类医疗保险基金占医疗费用的比例占80%以上，美国也在70%以上，医保基金节余率被控制在10%以下；2003年我国城市医疗保险覆盖率比农村高出34.2%，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障；76%的医疗资源（医疗机构、医护人员、医疗设备和床位数）集中在县级以上城市（《中国人类发展报告2005》，2006）。诚然，随着近年来我国农村居民大病保险、新型农村合作医疗等保障制度的快速推进，90%以上的农村居民有了一定的医疗保障，但城乡医疗保障水平差距依然存在。要切实加大对卫生特别是农村公共卫生的投入，提高农村居民的医疗保障水平，并探索医保个人账户向家庭账户过渡、提高居民就医保销比例和降低医保基金节余率等政策措施。